Un diabete non curato come dovrebbe può, a lungo andare, scatenare conseguenze in varie aree dell’organismo. È questo il caso della retinopatia diabetica, dove l’iperglicemia danneggia i capillari oculari che diventano deboli e permeabili.
La retinopatia diabetica è al suo esordio asintomatica, ma può degenerare offuscando la vista, dapprima in maniera lieve, poi evolvendo in cecità. Interessa entrambi gli occhi ed è più probabile che si sviluppi nei pazienti diabetici da lungo tempo. Diversi pazienti lamentano i primi sintomi dopo una decina di anni dalla prima diagnosi di diabete.
Ad oggi, le stime italiane indicano che sono presenti circa 3 milioni di pazienti diabetici, dei quali ben 2 milioni hanno sviluppato complicanza a livello retinico. La retinopatia diabetica è una delle principali cause di cecità durante l’età adulta. Poiché la malattia diabetica ricorre con maggior frequenza nel sesso femminile anche la retinopatia diabetica predilige questo sesso.
La probabilità di comparsa di questa affezione aumentano con la durata della malattia di base, per questo motivo si ritiene che a 10-15 anni dall’insorgenza del diabete , la retinopatia ricorra in oltre il 60% dei casi. Dopo 25 anni dall’insorgenza della malattia diabetica si nota una minore incidenza della retinopatia. Proprio per queste ragioni, a tutti i soggetti diabetici è raccomandata una visita oculistica annuale, per evitare che la progressione della malattia influisca permanentemente sugli organi visivi.
Effetti dell’iperglicemia sulla retinopatia
L’occhio è un organo molto delicato e complesso che, per funzionare correttamente, si serve di diverse membrane e corpuscoli anatomici, ognuno con la sua precisa funzione. La retina è la sua area più funzionale e delicata, poiché l’unica in grado di raccogliere gli stimoli luminosi provenienti dal mondo esterno e di convertirli in impulsi elettrici da spedire al cervello (attraverso i canali ottici) per una loro elaborazione in immagini a tre dimensioni.
Per poter funzionare correttamente, anche la retina ha bisogno di sangue e ossigeno, trasportato dai piccolissimi capillari siti vicino alla sua superficie. Ciò rende facilmente comprensibile perché l’iperglicemia, danneggiando i vasi sanguigni di tutto il corpo, può indebolire anche quelli retinici, portando a problematiche a carico della vista.
È tipico dei soggetti diabetici lamentare una vista offuscata, direttamente causata dalla presenza di capillari danneggiati. Elevati livelli di glucosio nel sangue rendono i piccoli vasi sanguigni più deboli e permeabili, favorendo la fuoriuscita di liquidi e lipidi che si vanno a depositare sul fondo oculare. Questi depositi finiscono col dar vita ad edema e, in seguito, a un’ischemia retinica che compromette definitivamente il visus.
Il primo stadio di retinopatia diabetica, quello più lieve, è denominato Retinopatia Diabetica Non Proliferativa (NPDR) E’ possibile osservare la comparsa di microaneurismi e di emorragie puntiformi.
I microaneurismi sono dilatazioni sacciformi dei capillari e hanno pareti molto sottili e fragili per questo motivo costituiscono frequentemente il punto di partenza di emorragie . Se questa diventa cronica, la Retinopatia Diabetica diventa Proliferativa (PDR): La lesione caratteristica è la neovascolarizzazione, la comparsa della proliferazione neovascolare appare legata all’aumento delle aree di ischemia retinica.
Sembra che i tessuti ischemici possano liberare un fattore vasoproliferativo che costituisce uno stimolo alla proliferazione di formazioni neovascolari.
Tipologie di retinopatia diabetica
La comunità medica ha stilato due diverse classificazioni di retinopatia diabetica, che corrispondono all’intensità con cui si presentano i sintomi.
Si parla di Retinopatia Diabetica Non Proliferante (NPDR) quando la malattia è nella sua fase iniziale e i sintomi sono lievi. I capillari oculari iniziano ad apparire come indeboliti, per effetto degli alti livelli di glicemia nel sangue, che ne alterano la permeabilità delle pareti. Questo apre la strada alla formazione di patologie sanguigne come piccoli aneurismi, edemi e trombosi che generano emorragie a livello oculare, compromettendo la vista. Si possono creare anche i primi depositi di lipidi provenienti dal sangue, detti essudati.
Quando la NPDR evolve verso uno stadio cronico, siamo di fronte alla cosiddetta Retinopatia Diabetica Proliferante (PDR), condizione più avanzata della patologia, che vede capillari sanguigni che sono quasi o del tutto occlusi, a causa dell’elevato deposito lipidico. Il soggetto sviluppa ischemie retiniche molto preoccupanti, che peggiorano ulteriormente il quadro visivo. Siccome l’apporto di sangue ossigenato a retinato e occhi in generale è comunque necessario , l’organismo si predispone alla neovascolarizzazione, ovvero alla formazione di nuovi vasi sanguigni a livello retinico. I nuovi vasi sanguigni sono però anomali e fragili e possono portare velocemente al distacco della retina con emovitreo o ad un elevato rilascio di liquidi con conseguente glaucoma.
Esiste infine una terza piccola casistica. Quando le alterazioni visive sono così piccole da essere quasi impercettibili e tranquillamente risolvibili, si parla di un livello di retinopatia semplice o di sfondo.
Sintomi della retinopatia diabetica
Non sempre è possibile identificare e trattare la retinopatia diabetica in fase precoce poiché, in molti casi, la patologia è asintomatica. Il paziente può non rendersi conto della reale situazione in cui si trova, fino a che i sintomi sono già avanzati e la visione inizia ad essere offuscata.
La sintomatologia più frequente nei casi di diabete retinico è la seguente (l’elenco non è esaustivo e si riferisce a entrambe le casistiche di NPDR e PDR):
- Alterazioni delle arterie: hanno calibro ridotto ed a tratti irregolare e decorso tortuoso
- Alterazione delle vene: dilatate e con tortuosità a cavaturazziolo (segno di Guist) specie quelle maculari, con segno di incrocio arterovenoso (segno di Gunn-Salus) dovuto allo schiacciamento subito dalle vene ad opera delle arterie nei punti in cui quest’ultime le incrociano al di sopra respingendole verso la profondità del tessuto retinico
- Edema: solitamente di modesta entità
- Presenza di essudati
- Emorragie poco estese, multiple: più frequenti lungo il decorso dei vasi.
I sintomi di retinopatia diabetica appaiono di solito dopo una decina di anni dalla diagnosi di diabete e aumentano con la naturale progressione della malattia. La loro intensità è più seria nei soggetti che per lungo tempo non hanno trattato il diabete correttamente.
Cause e fattori di rischio della retinopatia diabetica
La compromissione dei capillari retinici ha come causa principale gli alti livelli di glicemia sanguigna, che rendono le loro pareti più deboli e permeabili, lasciando liberamente passare liquidi e lipidi che si vanno a depositare sul fondo oculare. In genere, tutto ciò avviene quando il diabete è presente da molti anni e non si sono intraprese le giuste manovre per trattarlo.
Dopo 15 – 20 anni di una tale condizione, l’80% dei soggetti sviluppa complicanze diabetiche ad entrambi gli occhi. Intervenire attivamente sul contrasto della glicemia significa rallentare la velocità di insorgenza e progressione di ogni complicanza diabetica, compresa quella retinica.
Controllare la pressione arteriosa sanguigna è fondamentale. Se un individuo è iperteso, i suoi vasi sanguigni sono già sollecitati e compromessi. Un controllo pressorio costante consente di avere effetti benefici anche sull’avanzare della retinopatia diabetica.
Elevati livelli di lipidi nel sangue, come colesterolo e trigliceridi, portano ad un accumulo di essudati a livello retinico. Si formano dei depositi che vanno ad ostacolare i piccoli vasi sanguigni della retina, compromettendone la vista.
Anche la gravidanza può essere causa importante di retinopatia diabetica, per effetto dei grandi cambiamenti ormonali in atto, che possono influire sui livelli glicemici. Spesso la progressione della malattia però subisce un arresto dopo il parto.
Diagnosi della retinopatia diabetica
La strada che porta alla diagnosi di retinopatia diabetica passa per una visita specialistica svolta da un medico oculista. Durante la fase di anamnesi, sarà compito suo raccogliere la sintomatologia del paziente e la storia clinica, in modo da predisporre i successivi test e trattamenti più adatti per la cura.
L’esame obiettivo, volto ad indagare il vero stadio di gravità della malattia, viene svolto tramite l’utilizzo di un apposito strumento detto retinografo che, come suggerisce il nome, osserva attentamente il fondo oculare, restituendo lo stato di salute della retina. È inoltre utile per vedere da quanto tempo la malattia sta alterando la salute della retina.
La fluorangiografia è un’ulteriore tecnica utilizzata quando lo scopo è quello di individuare microaneurismi e ischemie retiniche. Valuta l’estensione della malattia immettendo nelle vie sanguigne una sostanza colorante detta fluoresceina, che evidenzia le alterazioni ai capillari.
Infine, la TAC oculare, detta Tomografia a Coerenza Ottica, osserva nel dettaglio la macula e il nervo ottico, cioè le due parti della retina indispensabili per la raccolta degli stimoli e la restituzione delle immagini tridimensionali. Il fascio di luce tipico della TAC evidenza eventuali lesioni a livello retinico e riversamenti di liquidi e lipidi in tale zona.
Nel caso della retinopatia diabetica, è fondamentale una diagnosi precoce per intervenire subito. Per questo i pazienti diabetici dovrebbero essere sottoposti annualmente a un esame oftalmico. Da tenere sotto osservazione le pazienti diabetiche gravide, perché la possibilità di sviluppare retinopatia aumenta.
Trattamenti efficaci e prevenzione della retinopatia
Esistono varie tipologie di trattamento più o meno efficaci in base al tipo di retinopatia diabetica in atto (NPDR o PDR). Possono talvolta essere utilizzate in combinazione tra loro.
Terapie per la NPDR
La Retinopatia Diabetica Non Proliferante può essere allentata tramite la fotocoagulazione laser della retina, una tecnica particolarmente innovativa che sfrutta la potenza del laser per ridurre il gonfiore a livello retinico e maculare. Anche se non elimina la condizione, sicuramente diminuisce la velocità di progressione della malattia, e ridona sollievo e acutezza visiva. Previene inoltre complicanze gravi come emovitreo e glaucoma.
Occhi affetti da retinopatia diabetica possono essere trattati con iniezioni intravitreali. Anche in questo caso i farmaci iniettati, del tutto sicuri, agiscono per eliminare l’edema maculare e diminuiscono la soglia di neovascolarizzazione, ripristinando la normale visione dell’individuo.
La NPDR può essere curata anche con la tecnica della fotoablazione, cioè l’asportazione laser della piccola parte di cornea e retina danneggiata.
Terapie per la PDR
Quando la retinopatia diabetica ha raggiunto il suo stadio avanzato e proliferante, i due metodi più efficaci per il mantenimento di una condizione visiva il più possibile ottimale sono le iniezioni intraoculari di corticosteroidi e la vitrectomia. Laddove le prime, grazie all’azione del cortisone, abbassano notevolmente il dolore e l’edema retinico, il secondo è un intervento chirurgico apposito, svolto quando si ha un distacco della retina e conseguente emovitreo. Serve per ripristinare la normale funzionalità vitrea senza depositi di sangue e altre sostanze che la ostacolano. In genere, a seguito di questa operazione, la vista migliora di molto rispetto alla situazione di partenza.
Attivare strategie di prevenzione per la retinopatia diabetica non è semplice perché la malattia è spesso asintomatica nei suoi stadi iniziali. Va da sé l’importanza di sottoporsi a controlli oculari costanti, specie nei soggetti diabetici da lungo tempo. Nel trattamento preventivo non devono mancare le continue misurazioni dei valori di glicemia nel sangue e della pressione arteriosa.
Fonti bibliografiche:
- Luciano Liuzzi e Franco Bartoli, Manuale di Oftalmologia IV edizione, 2009